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委托人：
地址：
法定代表人：
你委受理我因工伤保险待遇诉XXXXXXX有限公司劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：(注：代理人不得超过两人)
受托人：
地址：
主要负责人：
性别： 职务： 电话：
甲、乙双方在此确认：劳动合同履行期间，双方已依法签订了书面的劳动合同，甲方依法履行了义务，包括乙方应享有的社会保险、劳动保护等。双方无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴等)已结清。乙方不再因为原劳动合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。
本授权委托书声明：受托人可以本公司的名义与其单位的劳动者签订劳动合同、培训协议、保密协议、车改合同等相关劳动用工合同和协议并办理相关手续，受托人在劳动用工活动中所签署的.上述文件和处理与之相关的一切事务我公司均予以承认。
特此委托
委托方(签字盖章)
年 月 日
受托方(签字盖章)
年 月 日