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xx仲裁委员会:
你会受理与我 一案,依照法律规定,特委托 (性别: 年龄: 工作单位:职业: 电话: 住所:)作为我方参加仲裁的委托代理人。
代理权限如下:
委托人: (签名和盖章)
受委托人: (签名或盖章)
日期:
注:
(1)本授权委托书供公民进行仲裁时委托代理人用;
(2)授权委托书有委托人签名或盖章,并说明委托事项和权限方位有效。代理人代为承认、放弃或变更仲裁请求、进行和解提起反请求,须有被代理人的特别授权;
(3)代理权限发生变更或解除,当事人应当书面告知本仲裁委员会;
(4)此书一式2份,1份由委托人存查,1份由委托人交由受委托人递交仲裁委员会。
委托人:xx
20xx年xx月xx日
委托人姓名(甲方):
身份证号: 地址:
联系电话: 邮编:
受委托人姓名(乙方):
身份证号: 地址:
联系电话: 邮编:
具体委托事项、委托范围:
我们系 路段发生交通事故双方当事人关系,经双方本着自愿、平等、公平、诚实、信用的原则协商,因甲方跑车繁忙来回不便,现委托受委托人在委托人投保中国人寿财产保险公司(以下简称保险公司)办理此次事故赔损下列范围内的保费。订立以下各条,共同遵照履行:
一、乙方接受甲方的委托,在甲方投保公司办理赔付给乙方(小车一方)的赔付金额。
二、乙方须认真负责保护甲方合法权益,办理赔付金额手续后,即此次交通事故与甲方(及包括甲方保险法人)不再负担其他赔偿,乙方不得以任何理由追究甲方责任。
三、甲方须向乙方提供领取赔偿金额过程中必要协助。
四、甲乙双方不得无故终止协议,由此造成一切损失由终止协议方全责承担。
五、具体委托权限如下:
1、受委托人按照保险公司赔付标准,领取赔付交通事故对方(小车一方)的所有赔付金额。
2、领取的赔付金额用于交通事故发生的医药和赔损。
六、本协议未尽事宜,或一方要求变更本协议条款,需另行协议。
七、本协议自签订之日起生效,一式五份,委托人及受委托人各执一份。
委托人:
年 月 日
受委托人:
年 月 日
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