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委托人(甲方): 身份证号码:
受委托人(乙方): 身份证号码:
委托人(甲方)与受委托人(乙方)的关系:
委托人因一事。
委托代为办理事宜。
委托期限为至该委托事宜办理完毕止。
委托人签字(捺指模):
年 月 日
附:1、委托人身份证明复印件
2、受委托人身份证明复印件
注:如甲、乙双方提供虚假证明,由此产生的一切法律后果由甲、乙双方自行承担
委托人姓名: 董杰受托人姓名:张立伏今沈北新区堂康药房法人董杰委托张立伏女士,前往沈阳市药监局办理注册执业药师相关事宜。 特此授权!此授权委托书仅限于办理注册执业药师事宜。
( 委托人签字或盖章)
年 月 日
受托人身份证复印件: