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__检察院:
兹有我,__,(性别,年龄,身份证号码,职业,联系方式,住址)经过 授权,聘请我为他的 一案的辩护人。请审查后,同意。
附:
1 《__授 权 委 托 书》。
2 本人身份证复印件。
申请人:
年 月 日
委托人: 职业: 住址: 电话 :
受委托人: 职业: 住址: 电话 :
现委托受托人某某,在我(是单位就写公司)与(写对方单位或者个人全称)一案,因委托人的委托,作为被告某某的代理人。
委托权限如下:
特别授权代理。即代为调查、提供证据、出庭、陈述,代为承认、放弃、变更诉讼请求,代为调解、和解,代为提起补充起诉、撤诉、反诉和申诉,代为签署有关法律文件。
委托人: (签名)
年 月 日