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打印病历委托书(范文2篇)

2023-02-03 00:01:39

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第一篇:病历授权委托书

委托人姓名: 身份证号码:

受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码:

委托代办事项权限:

代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的'病历。

复印用途:

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。

委托人签名: (签字手印) 受委托人签名: (签字手印)

年 月 日

(附 双方身份证及关系证明复印件)

第二篇:病历授权委托书

委托人(患者本人) :

有效证件号码:

性别 年龄 联系电话:受托人:

有效证件号码:性别年龄 联系电话:与患者关系:

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历, 全权代表本 人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果,由患者本人承担。复印用途:

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他:

本项委托授权的`有限期为:自签署日至 年 月 日患者签名:

受托人签名:(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 双方身份证及关系证明复印件)

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