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被代理人xxxx，因故无法由本人前来办理户口迁移手续，特委托xxxx代为办理户口迁移手续，将被代理人的户口自上海市xxxx区xxxx路xxxx弄xxxx号xxxx室迁移至xxxx区xxxx路xxxx号xxxx室。
被代理人：(签字)
身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx
代理人：(签字)
身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx
日期：20xx年xxxx月xxxx日
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