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委托人姓名：___________性别___________出生年月___________
被委托人姓名：_________性别___________出生年月___________
委托人因______________________（写明案件性质及对方当事人）一案，委托___________为___________（一审、二审或再审）的代理人（或辩护人），代理权限如下：委托___________为被告人___________（姓名）___________一案第___________审进行辩护。
委托人：______________________（签名或盖章）
被委托人：____________________（签名或盖章）
______________年___________月___________日