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xx(单位或部门名称):
兹委托xxx(身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxxxx)负责办理xxxxxxxxxx工作(事宜),请予以办理,,由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担,与贵(单位或部门)无关.
特此申明!
授权有限期:20xx年xx月xx日20xx年xx月xx日
委托人:xxx(身份证号:xxxxxxxxxxx)(亲笔签字)
被委托人:xxx(身份证号:xxxxxxxxxxxx)(亲笔签字)
单位名称: 公章
20xx年xx月xx日
客户名称(新生儿母亲):
有效身份证类型:
受托人姓名: 性别:
有效IDNo.: 电话:
委托人于 年 月 日(新生儿出生地点)分娩,现授权委托人 (委托人姓名)申请人 (新生儿姓名)。
因委托人在上述委托权利范围内代表委托人的行为而导致的法律后果,应当得到委托人的认可。
委托期限自开始。
客户签名:
委托方签字:
X年X月X日―X年X月X日