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委托人：
职务：
身份证件号码：
受委托人：
职务：
身份证号码：
委托人为的董事，现委托人特别授权作为委托人的代理人，出席的董事会会议，并就上述董事会事宜进行表决。委托人对代理人在上述董事会决议上的签字、表决均认可，并愿承担由此产生的一切法律后果。委托人对代理人的授权期间____年____月____日至____年____月____日。
特此授权
委托人签字：
日期：____年____月____日
代理人签字：
日期：____年____月____日