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委托人：____________性别：__________有效身份证件类别：__________
有效身份证件号码：______________________联系电话：________________________
委托人：____________________性别：________有效身份证件类别：______
有效身份证件号码：__________________联系电话：______________________与委托人关系：夫妻
委托人因不能亲自来____________医院办理出生医学证明领取事宜，特委托受托人__________代理本人领取婴儿姓名为__________的出生医学证明。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。
委托人签名：_______
受托人签名：_______
_______年_______月_______日