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市交警分局： 兹授权委托XXX（身份证号：____________________）办理_______号牌机动车（号牌种类为 普通小型车；车辆识别代号为___________________）的委托核发机动车检验合格标志业务。受托人在委托事项内签署有关文件，保证提供的凭证真实有效，代表委托人的真实意愿，并愿意承担相应的法律责任。
委托时限： 年 月 日至 年 月 日。
委托人签字（盖章）：
受托人签字（盖章）：
年 月 日
年 月 日
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