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注意:以下内容必须产妇本人书写,并使用黑色签字笔,否则无效!
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名(新生儿母亲):________________ 联系电话:________________
有效身份证件类别:居民身份证 有效身份证件号:_____________________ 受委托人姓名:______________ 联系电话:________________
有效身份证件类别:居民身份证 有效身份证件码:_____________________
委托人于________年______月______日在南方医科大学第五附属医院分娩,特授权委托_____________(受委托人姓名)办理____________(新生儿名字)的《出生医学证明》
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限从________年______月______日起至________年______月______日止。委托人签字:_____________ 受委托人签字:_____________
________年______月______日 ________年______月______日
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名(新生儿母亲): 有效身份证件类别:身份证 有效身份证件号码: 联系电话:
受委托人姓名: 性别: 有效身份证件类别:身份证 有效身份证件号码: 联系电话:
委托人于 年 月 日在(新生儿出生地点)分娩,特授权委托(受委托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托之日起至领取《出生医学证明》之日止。委托人签字:
受委托人签字:
年 月 日
年 月 日
委托人:
性别:
出生年月:x年x月x日
有效身份证件类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
受托人:
性别:
出生年月:x年x月x日
与委托人关系:
委托人因不能亲自来xxxxx医院医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为的《出生医学证明》。
凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名:
受托人签名:
x年x月x日
x年x月x日