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委托方:____________受托方:_______________身份证号码:_______________委托方因业务需要,特委托__________在其与__________(付款单位)的业务往来中,作为_____(款项)的收款代理人。代收金额:人民币_____拾_____万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分(¥ _____)。付款单位对以下受托方账号的付款行为即视为向委托方完成付款。委托方委托收款行为所引起的一切经济及法律责任与付款单位无关。
特此委托!
户名:__________账号:__________开户行:__________
委托方签章受托方签章
日期:日期:
兹因患者因______重病路途遥远出国,确实无法亲自____________,特委托:______代为向贵院申办,申办资料项目范围为:__________________,以供__________________之用。
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
委托人:________
受委托人:________
________年________月________日