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广州xxxxx地产开发有限公司：
本人xxx ，于20xx年xx月xx日在贵公司刷卡人民币500000.00元， 代王xx支付从化市xxxxxxxx一街143号xx房的房款500000.00元（大写：伍拾万元正），上述房屋的产权及一切手续与本人无关，今后由此引起的一切房屋产权纠纷与广州xxxx地产开发有限公司无关。
特此证明
刷卡人：
年 月 日
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