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xxxxxxxxxx店：
兹有xxxxxxxxxx（单位、个人）委托贵公司将供货款付至以下账户：
户名：xxxxxxxxxx账号：xxxxxxxxxx开户行：xxxxxxxxxx联系电话：xxxxxxxxxx
如按此账户进行付款后所引起的一切经济纠纷，均与xxxxxxxxxx店无任何关系。由此产生的一切法律责任，均由（本单位、本人）承担。如有更换账号，请提前与核算员联系。
特此！
委托人：xxx
20xx年x月x日