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保险股份有限公司：
贵司在 款_______元(大写 整)，此前_____ _ 已经以现金的方式代贵司将上述款项________元支付给了我单位，为此，请贵司将应付我单位的款项_________元人民币直接支付给受委托人______，该受委托人收到该款项即视为贵司已将相应费用支付给我单位，由此产生的任何经济法律责任均由我单位承担，与贵司无关。
特此委托
委托单位(公章)：
经办人：
年 月 日