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委托人： 身份证号码： 联系电话：
受托人： 身份证号码： 联系电话：
就____有限公司行政清理工作组以下简称“_____”个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：
1、授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;
2、授权受托人代理委托人根据《_______登记公告》的规定办理向___申报登记债权的其他事宜。
本授权委托书自委托人签字之日生效。
委托人签字：
受托人签字：
日期： 年 月 日