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委 托 人：___________ 性别：______ 身份证号：__________________
被委托人：___________ 性别：______ 身份证号：__________________
现有关于____________债务需讨回，因本人事务繁忙，故授权委托___________办理此事。
委托权限：调解、和解，被委托人不允许采取任何非法手段，合法合规追讨。
委托期限：自签字之日起至____________为止。
特别申明：在追讨债权实现过程中，被委托人需一切以合法途径和程序运作，如有违法行为、导致任何损失或产生任何法律责任，与委托人无关。
被委托人： ____________
委托人： ____________
日期：__________________