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委 托单位：
法定代表人：
受 委 托 人：
现委托上列受委托人在我单位与 纠纷一案中，作为我单位的诉讼( 审)代理人。
代理人 的代理权限为：全权代理，并特别委托代为承认、放弃、变更诉讼请求，协商和解，提起反诉，签收诉讼文书。
代理人 的代理权限为：一般代理，并特别委托收诉讼文书。
委托单位：(章)
法定代表人：
受托人：
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