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__________店：
兹有__________（单位、个人）委托贵公司将供货款付至以下账户：
户名：__________
账号：__________
开户行：__________
联系电话：__________
如按此账户进行付款后所引起的一切经济纠纷，均与__________店无任何关系。由此产生的一切法律责任，均由（本单位、本人）承担。如有更换账号，请提前与核算员联系。
特此！
委托人（签字盖章）：_________
日期:_________