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委
托
书
委托人:(产妇)
性别:女
身份证号: 被委托人:
性别:男
身份证号: 委托人与被委托人关系:夫妻
委托事项:代为签收领取新生儿《出生医学证明》
本人因特殊原因,不能亲自领取新生儿出生医学证明,特委托
作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予认可,并承担相应的法律责任。
委托人:(产妇)20 年
月
日
委托人姓名(新生儿母亲):
有效身份证件类别: 有效身份证件号码:
联系电话:
受委托人姓名:性别:
有效身份证件类别: 有效身份证件号码:
联系电话:
委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地点)分娩,特授权委托(受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起至年 月 日止。
委托人签字: 受委托人签字:
年月日年月日
委托人(新生儿母亲):
有效身份证类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
受托人:
有效身份证类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
与委托人关系:夫妻
委托人于20xx年3月29日在协和京山医院分娩,因委托人不能亲自来医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托
代理本人领取婴儿姓名为
的《出生医学证明》。
凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名:
受托人签名:
年 月 日
年 月 日