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委托人:____________性别:__________有效身份证件类别:__________
有效身份证件号码:______________________联系电话:________________________
委托人:____________________性别:________有效身份证件类别:______
有效身份证件号码:__________________联系电话:______________________与委托人关系:夫妻
委托人因不能亲自来____________医院办理出生医学证明领取事宜,特委托受托人__________代理本人领取婴儿姓名为__________的出生医学证明。
凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。
委托人签名:_______
受托人签名:_______
_______年_______月_______日
委托人:___________身份证号码:______________________
被委托人:___________身份证号码:______________________
委托事项:___________代为办理和领取《出生医学证明》
委托权限:___________
1、代为提交有关资料
2、代为签收《出生医学证明》及送达《出生医学证明》给委托人
本人特委托_______作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。
备注:本委托书双方签字生效。
委托人签字:___________委托人电话:___________
被委托人签字:___________被委托人电话:___________
委托日期:__________年_____月_____日
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名(新生儿母亲): 有效身份证件类别:身份证 有效身份证件号码: 联系电话:
受委托人姓名: 性别: 有效身份证件类别:身份证 有效身份证件号码: 联系电话:
委托人于 年 月 日在(新生儿出生地点)分娩,特授权委托(受委托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托之日起至领取《出生医学证明》之日止。委托人签字:
受委托人签字:
年 月 日
年 月 日
委托人:__________性别:__________出生年月:______年__________月__________日
身份证号码:____________________联系电话:____________________
受托人:__________性别:__________出生年月:______年__________月__________日
身份证号码:____________________ 联系电话:____________________
与委托人关系:________________
委托人因不能亲自前往医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为_________的《出生医学证明》。凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名:____________________ 受托人签名:____________________
20___年_____月_____日 20___年_____月_____日
xx妇幼保健院:
本人由于特殊原因,不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名:_______的《出生医学证明》,现委托_______到你处代理领取《出生医学证明》。
被委托人姓名:______________
身份证号码:______________
委托人:______________
委托日期:______________
委托人:妈妈的名字 性别:女 出生年月:妈妈的生日 有效身份证件类别:身份证有效身份证件号码:妈妈的身份证号码联系电话:
受托人:爸爸名字 性别:男出生年月:爸爸的生日 有效身份证件类别:身份证有效身份证件号码:爸爸的`身份证号码 联系电话:
与委托人关系:夫妻
委托人因不能亲自来上地医院办理? 出生医学证明 ?领取事宜,特委托受托人爸爸的名字代理本人领取婴儿姓名为宝宝的名字的? 出生医学证明?。
凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取? 出生医学证明?之日止。
委托人签名:妈妈的名字 受托人签名:爸爸的名字 年 月日 年月日