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委托人姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
邮政编码：
详细地址：
联系电话：
受委托人姓名：
性别：
年龄：
有效证件：
详细地址：
联系电话：
委托人于___年___月___日，因___（主诉）住入自贡恒博医院___科___床住院号。现委托___代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：
1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；
2、病情变化需要抢救时；
3、使用自费药物或使用贵重药物时；
5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；
6、需要输注血液及血液制品时；
7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；
9、手术治疗和诊治需要的其他情况。
受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名：
（手印）（附身份证或有效证件复印件）
___年___月___日时分
受委托人签名
（手印）（附身份证或有效证件复印件）
___年___月___日时分