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委托人：
地 址：
身份证号码：电话： 受委托人：陈__
法律服务工作者(律师)执业证证号：3140211_______
电话： 移动电话：____
根据有关法律规定，现委托上述受委托人在我与 因 纠纷一案 ，做为我的代理人。
代理人 陈则昌 的代理权限为： 。
委 托 人(签名)：
受委托人(签名)：
年月日
注：
一般代理权限为;提供证据、申请回避、提出管辖异议、出庭辩论。
特别代理权限为：代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、
提起反诉或者上诉、代领法律文书等。