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xx妇幼保健院:
本人由于特殊原因,不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名:_______的《出生医学证明》,现委托_______到你处代理领取《出生医学证明》。
被委托人姓名:______________
身份证号码:______________
委托人:______________
委托日期:______________
委托人:____________性别:__________有效身份证件类别:__________
有效身份证件号码:______________________联系电话:________________________
委托人:____________________性别:________有效身份证件类别:______
有效身份证件号码:__________________联系电话:______________________与委托人关系:夫妻
委托人因不能亲自来____________医院办理出生医学证明领取事宜,特委托受托人__________代理本人领取婴儿姓名为__________的出生医学证明。
凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。
委托人签名:_______
受托人签名:_______
_______年_______月_______日
委托人:
性别:
出生年月:x年x月x日
有效身份证件类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
受托人:
性别:
出生年月:x年x月x日
与委托人关系:
委托人因不能亲自来xxxxx医院医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为的《出生医学证明》。
凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名:
受托人签名:
x年x月x日
x年x月x日
委托人姓名(新生儿母亲):
有效身份证件类别: 有效身份证件号码:
联系电话:
受委托人姓名:性别:
有效身份证件类别: 有效身份证件号码:
联系电话:
委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地点)分娩,特授权委托(受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起至年 月 日止。
委托人签字: 受委托人签字:
年月日年月日
客户名称(新生儿母亲):
有效身份证类型:
受托人姓名: 性别:
有效IDNo.: 电话:
委托人于 年 月 日(新生儿出生地点)分娩,现授权委托人 (委托人姓名)申请人 (新生儿姓名)。
因委托人在上述委托权利范围内代表委托人的行为而导致的法律后果,应当得到委托人的认可。
委托期限自开始。
客户签名:
委托方签字:
X年X月X日―X年X月X日