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委托单位名称_________________________
住所地_______________________________
法定代表人或主要负责人姓名：_________
职务：_______________________________
受委托人姓名：_______________________
性别：___________ 年龄：__________
工作单位：___________________________
住址：_______________________________
电话：_______________________________
现委托_______在我单位与办理工商执照作为我方的委托代理人。
委托单位：______（公章）
受委托人：______________
______年______月______日
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