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委托人(患者本人): 性别 年龄 有效证件号: 住址: 受委托人: 性别 年龄有效证件号: 住址:
与患者关系:
本人因 不能亲 自办理病历复印,本人委托 作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字,本人承担相应法律责任,特此委托。 委托人签署本同意书后,所产生的后果,由患者本人(监护人) 承担。
委托人: 身份证号码: 被委托人: 身份证号码:
年 月 日
委托人:黎黎,男,一九五五年十月十日出生,现住xx市xx路xx号,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxx。
委托人:林林,女,一九五九年二月五日出生,现住xx市xx路xx号,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxx。
受托人:刘柳,女,一九五六年一月十日出生,现住xx市xx街道xx路29号,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxx。
委托人系夫妻关系。座落在xx市xx商业城的商业营业用房一层(登记黎黎名下,使用权面积193.81平方米,建筑面积698.09平方米)。虽登记委托人黎黎名下,但均由委托人林林个人出资购置。基于上述特殊情况,对上述房产产权委托人黎黎、林林签订了《婚后财产约定书》并办理了公证【有(200x)x证字第10001《公证书》为据】。委托人黎黎、林林因日常事务都很繁忙,为避免日后处置上述财产时会发生不必要的异议,也为了慎重起见,特全权委托受托人为委托人黎黎、林林的合法代理人,代表委托人黎黎、林林办理上述房产下列事项:
一、前往相关商业银行办理上述房产的按揭贷款等等手续;
二、代为领取撤销抵押证明等等;
三、办理并领取上述房产的《国有土地使用证》和《房屋所有权证》等等;
四、代为办理上述房产的转让、变更、移户或租赁等等手续;
五、代收上述房产转让的全额价款;
六、代收上述房产出租的全部租金;
七、凡与上述房产转让、租赁有关的一切事务等等均全部委托受托人全权代办;
八、凡与上述房产相关的其他一切事务等等亦全部委托受托人全权代办;
九、受托人刘柳代表委托人黎黎、林林签署的一切有关文件,委托人黎黎、林林均予以承认,由此在法律上产生的责任一概由委托人黎黎、林林承担;
十、受托人有转委托权。
本委托为不可撤消之委托。
本委托无论委托人黎黎、林林发生婚变或其他意外等等情况,均长期有效;
本委托经委托人黎黎、林林签字并捺手印后生效;
本委托自上述所有事项全部办理完毕后自行失效。
委托人:
年 月 日