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委托人：_____________________，性别：_____________________，民族：_____________________公民身份号码：_____________________住址：_____________________
受托人：_____________________，性别：_____________________，民族：_____________________公民身份号码：_____________________住址：_____________________
现委托上述受托人作为我方委托代理人参与处理道路交通事故一案处理工作。
代理人：_____________________的代理事项及权限为：全权委托。
委托人（签名）：_____________________
时间：____年____月____日
受托人（签名）：_____________________
时间：____年____月____日