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单位: 本人因XXX原因不能亲自到办理兹授权委托(先生女士)处理代办事项，委托人在权限范围内办理签署的一切有关文件我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
委托人(签名或盖章)：
被委托人(签名)：委托人身份证号码：受托人身份证号：
委托人: 年月日
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