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申请人:xxx,男,48岁,住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
委托代理人:王xxx,河南辽源律师事务所律师。
被申请人:开封市中发建筑工程有限公司。
法定代表人:吴x,公司经理。
公司地址:开封市三里堡90号。
申请请求:
1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690。5元,伙食补助费756元,交通费1000元,停工留薪期间工资13650元,护理费5178元,后续治疗费6000元,以上共计:42283。5元。
2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金,上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由:
被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程,申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工,20xx年3月19日晚9时许,被申请人强令申请人冒险施工,致申请人从三楼顶坠落,造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定,9月被认定为工伤。
从事故发生至今,被申请人拒绝赔偿任何费用,无奈向贵院申请仲裁。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受公司待遇,请贵院支持申请人的申请请求,以保护农民工的合法权益。
此致
开封市劳动仲裁委员会
申请人:xxx
20xx年9月24日
提交申请书:当事人申请仲裁,应当提交书面仲裁申请书,并按照被申请人数提交副本。申请书应当载明下列事项:
1. 劳动者的姓名、性别、年龄、工作单位和住所;用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
2. 仲裁请求和所根据的事实、理由;
3. 证据和证据来源、证人姓名和住所;
4. 申请仲裁的日期。
仲裁受理:仲裁委员会应当自收到仲裁申请之日起五日内作出受理或者不予受理的决定。仲裁委员会决定受理的,应当自作出决定之日起五日内将申诉书副本送达被申请人。决定不予受理的,应当说明理由。
开庭审理:仲裁庭应当于开庭的五日前,将开庭日期、地点书面通知双方当事人。无正当理由拒不到庭或者未经仲裁庭同意中途退庭的,对申请人按照撤诉自理,对被申请人可以做缺席裁决。
仲裁调解:仲裁庭处理劳动争议应当先行调解,在查明事实的基础上促使当事人双方自愿达成协议。调解达成协议的,仲裁庭应当根据协议内容制作调解书,调解书自送达之日起具有法律效力;调解未达成协议的,仲裁庭应当及时裁决。
仲裁裁决:仲裁庭裁决劳动争议案件,应当自劳动仲裁委员会受理仲裁申请之日起四十五日内结束。案情复杂需要延期的,经批准可以延期并书面通知当事人,延长期限不超过十五日。仲裁庭裁决后应当制作仲裁书送达双方当事人。当事人对仲裁裁决不服的,自收到裁决书之日起十五日内,可以向人民法院起诉;期满不起诉的,裁决书即发生法律效力。
委托人:_________
受委托人:_________
现委托上述受委托人在我与 劳动争议一案中,作为我方参加调解/仲裁的代理人。代理权限如下:
(1)一般授权:即有权代为提起申诉,递交证据材料,签收法律文书,参加仲裁活动,xxx等。
(2)特别授权:除有一般代理权限外,还有代为承认、变更、放弃诉讼请求,进行和解、调解、反诉和上诉等。
委托人:_________
受委托人:_________
____年______月___________日
xx市人事劳动争议仲裁委员会:
你委受理我因工伤保险待遇诉xxxxxxx有限公司劳动争议一案,依照法律规定,特委托下列人员为我方代理人:(注:代理人不得超过两人)
1、姓名xx,男,山东xxx律师事务所律师,联系电话xxxxxx。
2、姓名xx,男,xxxx公司职工,住址xxx,联系电话xxxxxxx。
委托事项和权限如下(写明要委托的事项和权限):
如:代为承认、变更、放弃仲裁请求,代为和解、参加庭审、代收法律文书,代收工伤赔偿款。
委托人:xx(手印)
受委托人:xx(手印)
受委托人:xx(手印)
xxxx 年 x 月 x 日
你委受理____________与我(单位)的劳动争议一案,依照法律规定,特委托下列人员为我(单位)的代理人:
(1)姓名:_________
性别:_______
民族:__________
出生年月:__________
工作单位:__________
职务:____________
电话:________________
与委托人关系:__________
(2)姓名:_______
性别:_______民族:__________
出生年月:________
工作单位:____________
职务:____________
电话:________________
与委托人关系:__________
委托事项和权限如下:
1.______________________________。
2.______________________________。
3.______________________________。
委托人:_________(签章)
受委托人:_________(签章)
____年______月___________日
附注:
1.本委托书一式两份,一份提交给劳动争议仲裁委员会,一份交受委托人。
2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求,进行调解、和解,提起诉讼,必须有委托人的特别授权。