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委托人:__________________________
受委托人:姓名:_________工作单位:____________________
职务:________电话:____________
现委托上列受委托人在劳动仲裁一案中,作为我方代理人。
代理人的代理权限为:
1、代为接收法律文书,参加庭审、申请回避、提供证据、进行反驳和辩论。
2、代为承认、放弃、变更仲裁请求,进行调解、和解,提起反请求。
上列受托人的代理期限自本委托书签字之日起至终结之日止。
委托人:______________________________
年 月 日
xx市人事劳动争议仲裁委员会:
你委受理我因工伤保险待遇诉xxxxxxx有限公司劳动争议一案,依照法律规定,特委托下列人员为我方代理人:(注:代理人不得超过两人)
1、姓名xx,男,山东xxx律师事务所律师,联系电话xxxxxx。
2、姓名xx,男,xxxx公司职工,住址xxx,联系电话xxxxxxx。
委托事项和权限如下(写明要委托事项和权限):
如:代为承认、变更、放弃仲裁请求,代为和解、参加庭审、代收法律文书,代收工伤赔偿款。
委托人:xx(手印)
受委托人:xx(手印)
受委托人:xx(手印)
xxxx 年 x 月 x 日