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动和社会保障局:
我单位职工_______于_______年____月____日因______________发生事故,现委托(身份证号码:______________;联系电话:______________;送达地地:______________)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:
□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;
□其他委托事项:
委托人签章:_______公司
受委托人签章:______________
_______年____月____日
根据有关法律规定,现委托___(单位)权全代表我方(受伤害职工姓名:____)参加工伤认定行政确认活动、办理工伤保险金理赔和补充工伤保险金理赔手续(理赔所得归单位所有)。单位经办人如下:
姓名:___,性别:___,身份证号码:_____;所属部门:___,职务:____;_办公电话:___,手机:____;_单位地址:___,邮政编码:___;
委托事项和权限:
有权代为提出工伤认定申请;有权代为签收工伤认定相关法律文书。有权代为办理工伤保险金理赔手续。
委托人(受伤害职工方签字、手印):___
受委托单位(盖章)
受委托单位经办人(签字、手印):____
____年_月_日