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委托人(或用人单位):_____
委托人因_____。现委托:姓名:____身份证号:_____为工伤事务代理人。
授权其权限为:
1、负责提出(或办理)工伤认定申请、撤销工伤认定申请、提交工伤认定申请各种材料、提出(或办理)劳动能力鉴定申请等。
2、负责签收各种工伤认定、劳动能力鉴定等法律文书。
委托人(或用人单位):____
受委托人(签字盖章):___
____年_月_日
_________劳动和社会保障局:
我单位职工_________于______年____月____日因___________________________ 发生事故,现委托_________
(身份证号码:__________________联系电话:__________________送达地址:__________________ )前往贵局处理有
关事宜,委托事项:
□ 事故报告;
□ 代表单位接受有关调查;
□ 申请工伤认定;
□ 签收工伤认定相关文书;
□ 其他委托事项:
1.
2.
3.
单位法定代表人或负责人签名:_________ (单位公章)
受委托人签章:__________________
_______年____月____日
备注:单位申请工伤认定时,请附上授权委托书,受委托人应出示身份证原件,并提交身份证复印件。
__人力资源和社会保障局:
我单位职工____(身份证号:______________)_于____年__月__日因工作中意外受伤,现委托我单位职工_____(身份证号:__________________;联系电话:____________)前往贵局办理工伤认定相关事宜。
单位法人签字:___
受委托人签字:___
_____年____月____日
人力资源和社会保障局:
我单位职工___于____年_月_日因发生事故,现委托(身份证号码:_____;联系电话:____;送达地址:_______)_前往贵局处理有关事宜。
委托事项:_□_事故报告;
□_代表单位接受有关调查;_□_申请工伤认定;
□_签收工伤认定相关文书;_□_其他委托事项:
单位法定代表人或负责人签名:_____(单位公章)
受委托人签章:____
____年_月_日
备注:单位申请工伤认定时,请附上授权委托书,受委托人应出示身份证原件,并提交身份证复印件。
人力资源和社会保障局:
关于____工伤认定一案,依照法律规定,特委托____(性别__,年龄___,工作单位______________,住址___________,联系电话_______)为我方的代理人。
委托代理权限如下(以画圈或打钩方式确认代理权限):
1、提交工伤认定申请材料;
2、签收相关法律文书;
3、办理其他各项相关事宜。
代理人在委托权限内的代理行为,委托人均予承认,并承担法律责任。
委托人:___(印章)
受委托人:____(签名或盖章)
____年_月_日