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(工伤职工或供养亲属)现委托____(用人单位)的_____(被委托人)办理_____(工伤职工)的工伤保险待遇的事宜。
代理权限:全权代理,代领工伤保险待遇。
委托人:_____(受伤人员签字、手印)
被委托人:____(签字、手印)
用人单位法人签字、盖公章
____年_月_日
人力资源和社会保障局:
本人(身份证号码:XXXXXX)于XXXX年X月X日因发生事故,现委托(身份证号码:XXXXX;联系电话:XXXXX;送达地址:XXXX;)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:□事故报告;□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;□其他委托事项:
委托人签章:XXXX
受委托人签章:XXXX
XXXX年X月X日
劳动和社会保障局:
我单位职工于年月日因发生事故,现委托(身份证号码:___;联系电话:___;送达地地:___)
前往贵局处理有关事宜。
委托事项:
□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;
□其他委托事项:
1.___
2.___
3.___
委托人签章:___公司
受委托人签章:
__年_月_日
人力资源和社会保障局:
我单位职工于xx年x月x日因发生事故,现委托(身份证号码:;联系电话:;送达地址:)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:
事故报告;
代表单位接受有关调查;
申请工伤认定;
签收工伤认定相关文书;
其他委托事项:
单位法定代表人或负责人签名:
(单位公章)受委托人签章:
xx年x月x日
备注:单位申请工伤认定时,请附上授权委托书,受委托人应出示身份证原件,并提交身份证复印件。
人力资源和社会保障局:
本人(身份证号码:______)于____年_月_日因发生事故,现委托代为申报工伤及领取认定文书。委托事项:□申请工伤认定;□签收工伤认定相关文书;□其他委托事项:
委托人签章:____
受委托单位法定代表人或负责人签名:____(单位公章)
____年_月_日