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一、称呼：尊敬的校领导、老师：
二、第一段：本人于__________年____月_____日，因___________（原因）受到学校__________处分。今处分期满。现向学校提请撤销处分。
三、第二段内容：一年来，本人是否遵守《中学生行为规范》，是否遵守我校学生行为规范要求。在学习、生活中态度、表现如实叙述。
四、第四段内容：本人对于撤销处分的态度，如果能够撤销，一定还要继续在哪方面努力，如果不能撤销，说明什么问题，还要在哪些方面努力。
五、落款：学生、班级、日期。最后是“年段意见”含全体课任老师对该生表现的意见（同意或不同意）。
备注：
1、处分期满指无特殊情况，原则上必须期满一年。
2、如果受处分学生含几个处分，就必须交几份申请。对于严重违纪处分（含记过、记大过、留校察看、住校生勒令退宿等）的学生必须同时提交一份《保证书》。
3、经研究、考核后，处分是否撤销以正式发文为准。
20XX/11/1