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本人因受____________胁迫，于______年__月__日在____________登记结婚，该结婚违背本人意愿，现申请撤销婚姻。本人与_____________情况如下：
姓 名：
性 别： 男 女
出生日期：
常住户口所在地：
民 族：
国 籍：
文化程度：
职业：
现住址：
身份证件号：
结婚证字号：
联系方式：
申请人：________________ ______年___月___日
撤销本人的婚姻，不涉及子女抚养、财产及债务问题。特此声明。
声明人: _________________ ______年___月___日
_________________ ______年___月___日
监誓人：_________________ ______年___月___日