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公共场所卫生许可证申请书
申 请 单 位: （公章）
申 请 日 期：
填 写 说 明
1、 本书由申请人填写后交指定卫生监督机构。
2、 填写要用签字笔或者钢笔，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空各处以“无”
字填写。
3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、 呈报申请书时，必须提交下列材料（材料一式两份，用A 4纸打印或复印）： □ 1、从业人员健康查体合格证明（复印件）；
□ 2、从业人员卫生知识培训合格证明（复印件）； □ 3、房屋产权证明或租赁证明（复印件）； □ 4、法人或者法人代表资格证明（复印件）； □ 5、卫生管理组织及制度； □ 6、基础卫生设施情况； □ 7、经营场所平面图；
□ 8、市级卫生监督机构现场验收报告 (市级卫生监督机构出具) ； □ 9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）；
（1）建设项目设计卫生审查认可书； （2）建设项目竣工卫生验收认可书；
□ 10、市卫生监督机构要求申报的其它材料。
5、申请书一式二份。
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