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尊敬的__医疗事故处理委员会：
我是患者__的家属，因我的亲人于__年__月__日在__医院就诊期间发生了医疗事故，特向贵委员会申请进行调查和处理。
事件经过如下：
__年__月__日，我亲人前往__医院就诊，接受了__医生的治疗。
__医生在对我亲人进行治疗过程中，出现了医疗事故，导致我亲人的`身体健康受到了严重影响。
事发后，我多次与__医院进行沟通，要求对医疗事故进行调查和处理，但未得到有效的解决。
基于上述事实，我在此申请贵委员会对此事进行调查和处理，并请求贵委员会按照相关法律法规，对医院和医生进行严格的处理，维护患者的合法权益。
特此申请！
申请人（签名）：___________________
日期：_______________________