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第一篇：医疗事故申请书
申请人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：_________________汉族，身份证号码：_____________，住___________________室，联系电话：_____________
被申请人：______________人民医院，法定代表人：______________，职务：______________，联系电话：________________，地址：_____________
申请事项：_________________申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由：_________________
__________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经__________超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__________年__________月__________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。_____________年__________月__________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__________年__________月__________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达_____多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一、_______年____月____日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过________)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为___________的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径________的腹腔镜头去取直径大于_______以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二、__________年__________月__________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
此致
_____________人民法院
申请人：_________________
_____________年__________月__________日
第二篇：医疗事故鉴定申请书
申请人：
被申请人：
法定代表人：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由：
申请人于____年__月__日入住被申请人妇产科分娩，于__日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：
1、早产极低体重儿，
2、新生儿肺透明膜病。
鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转____市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至____市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：
一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；
二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；
三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的'药品为常温状态下的粉剂；
四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的；
五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到 市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
此致
敬礼！
申请人：_____
__年__月__日
第三篇：医疗事故的鉴定申请书
申请人：
性别：女
民族：汉
工作单位：
住址：
联系电话：
被申请人：
地址：
联系电话：
法定代表人：
职务：医院院长
联系电话：
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由：
20XX年10月x日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。XX年10月x日，申请人接受了腹腔镜取石手术。XX年10月x日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。XX年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一、XX年10月x日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3D1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3D1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二、XX年10月x日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
第四篇：医疗事故争议处理申请书
申请人(患者)：周某，女，20xx年9月23日生，汉族，清远市清城区人。
法定代理人：xx，女，1978年4月15日生，汉族，住址：清远市xx，身份证号：xx，系患者的母亲。
被申请人：xx人民医院，地址：xx，联系电话：xx
法定代表人(负责人)：xx，职务：院长。
申请事项：申请医疗事故争议处理，同时提出医疗事故鉴定申请。
事实和理由：20xx年6月29日，患者xx因不自主排尿被送至被申请人处就诊，被申请人对患者检查后认为患者的症状是左肾发育不良造成，要求切除患者的左肾。20xx年6月30日被申请人抽取了患者的血液和尿液等进行术前检查，被申请人未等到检查结果都出来的前提下，于20xx年7月1日匆忙对患者实施了左肾切除手术，术后第二天检验肾功能为异常，一星期后再验肾功能仍不正常。被申请人却认为患者恢复良好，可以出院，于20xx年7月12日为患者办理了出院手续。然而，一个月后即20xx年8月18日复诊，患者肾功能仍不正常，20xx年8月19日患者被送到广州市儿童医院检查，结果为右肾弥漫性病变。目前，患者右肾已发展成为慢性肾功能不全，并开始硬化。
被申请人在医治患者过程中，存在以下错误：
一、被申请人是在术前检查结果未出的前提下为患者实施手术的，严重违反了医疗程序
被申请人对患者的术前血清生化电泳检查是20xx年7月1日9时43分才得出检验结论(见证据材料页)，但被申请人20xx年7月1日8时就开始为患者实施手术(见证据材料页)，换言之，被申请人在术前检查未出结果就开始为患者动手术。切除肾手术是关系到患者一生的重大手术，被申请人必须在所有术前检查结果出来后，确诊确实有必要切除“坏肾”，并确保万无一失的前提下才能做手术，即使术前检查的结果对手术不产生任何影响，被申请人违反医疗程序的行为也应受到惩处。
任何普通公民都知道，术前检查的结果是为决策是否做手术和如何实施手术的提供依据的，如果术前检查的结果未出就实施手术，那么术前检查就没有任何意义。被申请人的上述行为，不仅严重违反了医疗程序，而且也是对申请人的极不负责任的。
二、患者术前检查已显示双肾可能病变，但被申请人仍然为患者切除左肾
20xx年6月30日19时02分患者的尿液分析+尿沉渣检验得出结论(见证据材料页)，其中第4项尿蛋白为阳性(正常为阴性)，蛋白尿往往代表肾脏有病变，检验报告第6项“尿比重SG≤1.005，低于1.015～1.025参考值的`范围，表示肾浓缩功能减退。以上结果均显示双肾有可能病变，但作为医疗机构的被申请人却没有谨慎地再次进行检测以确定患者包括右肾在内的肾功能是否正常，而是匆忙于第二天将患者的左肾切除。
三、患者术后检查显示右肾发生病变，但被申请人没有告知患者家人，反而认为患者恢复良好，让其出院，延误了对患者的治疗时机
20xx年7月8日10时9分对患者的尿液检查后得出报告：其中尿液检验报告中的尿蛋白为2+，潜血为微量阳性(见证据材料页)，检查结论显示右肾功能为异常，但被申请人却认为患者可以出院，对患者家属说肾功能不正常可能是用药期间不稳定造成，只要尿渡不混浊就没有问题，为患者办理了出院手续，在出院记录写上“…治疗效果好，今恢复良好，予办理出院”(见证据材料页)。过一个月，患者复查时，被申请人才告知患者的右肾已被感染，让家人送患者去别的医院救治，将其对术后不良后果应承担的责任推卸掉。
四、患者右肾病变是被申请人错误切除左肾后造成的
患者的左肾仅发育不良，并没有严重病变，是完全可以不用切除的。但被申请人却错误地为患者切除了左肾，致使患者右肾病变。
患者自20xx年8月17日出生之日起，就由于左肾发育不良，左输尿管扩张导致不自主排尿，但患者其它方面都与正常人无异，并健康存活到20xx年6月，然而左肾被被申请人错误切除后，右肾已感染成慢性肾功能不全，患者不能再上学，并且由于吃药和激素过多，已经面部浮肿，身体肥胖，与术前判若两人(见证据材料页)，更为严重的是，右肾开始硬化，医生认为患者能够存活的时间不长。
综上，被申请人为患者手术过程中，未谨慎处理和严重违反诊疗程序，对术后出现的病变未履行告知义务，对手术造成的后果漠不关心和推卸责任，显示被申请人对患者是极不负责任和缺乏医德的，其对患者造成的严重后果应承担责任，给患者及家属带来的精神创伤和经济损失应给予赔偿。根据《医疗事故处理条例》第二十条的规定，申请人恳请卫生行政部门对本次医疗事故以及后果予以妥善处理鉴定为盼。
此致
xx市卫生局
申请人：周某
20xx年xx月xx日
第五篇：医疗事故申请书
申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
被申请人：_________________
单位负责人：_________________地址：_________________
联系方式：_________________
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
__________年__________月__________日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：_________________年__________月__________日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐CRE的检验结果为675H、尿素氮BUN为19.5H。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐(CRE)正常参考范围：_________________0～159μmol/L。尿素氮(BUN)正常参考范围：_________________2.6～8.3mmol/L。血尿素氮与肌酐比值(BUN/CRE)正常参考范围：_________________15～24：_________________1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到__________年__________月__________日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至__________年__________月__________日0：_________________30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
_______________区卫生局
申请人：_________________
__________年__________月__________日
申请人的受托人：_________________
联系方式：_________________