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申请人：，女，汉族，____年__月__日出生，身份证号码：_______。住______________联系电话：_______。
被申请人：____________派出所
申请事项
请求监督被申请人对涉嫌_________案依法立案侦查。
事实与理由
20__年9月22日晚，申请人就_______本人一事，向______派出所报案，民警将申请人及带至____派出所制作了事迹并于第二天组织了一次调解，之后就一直未于立案。申请人多次至被申请人处要求立案，被申请人一直推脱不予立案，并且没有出具《不予立案通知书》。申请人认为，被申请人明知已涉及刑事犯罪而不予立案，且未出具不予立案通知书，其行为已违反法律规定。
根据最高人民检察院、公安部《关于刑事立案监督有关问题的规定》第四条：被害人及其法定代理人、近亲属或者行政执法机关，认为公安机关对其控告或者移送的案件应当立案侦查而不立案侦查，向人民检察院提出的，人民检察院应当受理并进行审查。人民检察院发现公安机关可能存在应当立案侦查而不立案侦查情形的，应当依法进行审查。
《刑事诉讼法》第一百一十一条的规定：“人民检察院认为公安机关对应当立案侦查的案件而不立案侦查的，或者被害人认为公安机关对应当立案侦查的案件而不立案侦查，向人民检察院提出的，人民检察院应当要求公安机关说明不立案的.理由。人民检察院认为公安机关不立案理由不能成立的，应当通知公安机关立案，公安机关接到通知后应当立案。”
综上，申请人特依法向贵院提起立案监督申请，望贵院能查明事实，依法监督被申请人立案侦查，以维护申请人的合法权益。
此致
________人民检察院
申请人：
____年__月__日