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某公司：
根据工程业务需要，现中标承建的（建设单位）建设单位名称的（工程名称）中标工程名称工程需刻制广西五鸿建设集团有限公司中标工程名称项目经理部印章壹枚，规格- -厘米。该项目部印章交由项目部使用后，我项目部指定专人保管印章，仅供项目部与该工程的业主签证资料使用，不得用于与材料供应商签订协议，并严禁对外和其他与工程无关的事宜。如因印章使用或保管不当，造成经济损失和违反法律等事项，均有项目部承包人承担全部责任。
为保证印章及时回收核销，我项目部缴纳 零 万元给公司作为押金，待工程结束 后。把此印章退回公司，公司同时全额退回押金（无利息）印章如有丢失的`，由我项目部全部承担印章丢失的责任及损失，同时公司可全额罚没押金。
备 案
印 章
申请负责人（签字）
年 月 日