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申请人：姓名___________性别___________年龄___________职业______________
住址：__________________________（法人或者其他组织名称______________住所_______________法定代表人或者主要负责人姓名____________职务______________）
法定（委托）代理人：姓名___________单位_____________住址___________
联系电话：______________________
被申请人：名称_______________地址____________________
申请人不服被申请人 （具体行政行为） 现申请行政复议。
行政复议请求：_________________________
事实和理由：___________________________
此 致
（行政复议机关全称）
申请人：（签名或盖章）
年 月 日
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