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申请人:程,女,19xx年XX月XX日生,住址:,身份证号码:,电话:。
申请事项:
支付申请人保险赔偿款X元。
事实与理由:
年XX月17日上午9时许,申请人经车主许可,在自家家门口驾驶该车倒车过程中,不慎撞伤(农村户口,在城市连续居住1年以上),经XX医院抢救无效死亡。公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定,与父母达成赔偿协议,并赔偿父母各项费用合计X元。根据车主与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定,贵公司对申请人赔偿父母以上费用,应在保险赔偿限额内承担赔偿义务,申请人现依法依约书面向贵公司提出申请,请贵公司履行赔偿义务。
申请人:
20xx年xx月xx日
申请人:____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址
申请事项:___________________________________
申请理由:___________________________________
此致
__________(被申请的机关名称)
申请人:_____________
_____年_____月_____日
附:1、物证__________份
2、书证__________份
3、证人证言______份
4、证人姓名、工作单位、住址
保险公司
我叫 年龄X岁 所在学校 年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤,送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费X元,因我办理贵司保险,保险单号 保险名 特提出理赔申请,望予以接纳办理。
此致
申请人:
申请人:xxx(xx律师事务所律师)
申请事项:请求法院依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第四十一条之规定,通知证人xxx出庭作证,并接受法庭调查和质证。 【注:证人名单、户口证明、通讯方式附后】
申请理由:被告人xxx涉嫌xxx一案,因证人亲身感知案件客观事实,为协助法庭查明事实,公正判决,根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第四十一条之规定,“辩护律师经证人或者其他有关单位和个人同意,可以向他们收集与本案有关的材料,也可以申请人民检察院、人民法院收集、调取证据,或者申请人民法院通知证人出庭作证”。为此,辩护人特请求人民法院依法通知证人出庭作证。
特此申请
xxx中级人民法院
申请人:xxx
20xx年xx月xx日
申请人:尹卯文,男、汉族、干部,1963年1月27日出申请人生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项:
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由:在20xx年9月28日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为:
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。
综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的'帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。
此致
申请人:尹卯文
20xx年12月25日
申请人:xxxx
xxx律师事务所xxx律师
联系电话:
申请事项:通知证人张三出庭作证
申请理由:证人张三系被告人李四被控受贿一案的证人。申请人认为张三的`证言对李四的量刑有直接影响,申请人认为需要证人张三出庭作证。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第37条第1款的规定,特提出申请。
请贵院通知。
此致
xxx人民法院
申请人:xxx
20xx年xx月xx日
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