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交警队:
申请人:姓名,性别,年龄,身份证号:联系电话:住址或单位:
请求事项
一、请求X赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计元。
事实与理由
申请人与X于X年X月X日时分,在路段发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
交警队
申请人:
年 月 日
交通警察大队车辆管理所:
兹委托xxx作为委托人的全权代理人,代理委托人办理委托人拥有的机动车:xxxx,代理人在办理上述事项内所提供的'有关资料和填写的表格,委托人均予以承认。
代理人对本委托书的真实性和有效性负责,并已核实委托人的有关情况。
本委托书的有效期为:
20xx年2月20日至20xx年2月25日止。
本委托书不得转委托。
委托人:
20xx年xx月xx日
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