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刑事赔偿申请书范文

2024-09-10 00:49:22

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申请人:______,男,______年______月______日生,汉族,住______市______区______街______号______房。

申请事项:请求______人民保险公司______市______支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。

事实与理由:

______年______月______日______时______分,申请人______驾驶粤______号小客车沿着107线由北往南方向行驶,行至107线2289KM+800M时,碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤______号大货车,随即造成车辆及花基损坏,大货车上的乘车人______,______受伤的交通事故。______市公安局交通警支察队作出责任认定:

一、申请人______驾车超速行驶,其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条(一)项规定,是造成事故的主要原因,负事故的主要责任。

二、______驾车变更车道时未注意安全及让行,其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定,是造成事故的次要原因,负事故的次要责任。

三、乘车人______,______不负事故责任。事后,申请人向______市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请,清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元,为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后,申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求,贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单,贵司告知申请人,申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷,申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后,贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

贵司的工作人员并强调:一起交通事故针对一张保单的'多项理赔事项只进行一次理赔,多个理赔项目一并处理。

伤者______,______直到______年______月才向______市______区人民法院提起民事诉讼,法院分别判决申请人承担______285726元,并对总额为419608元承担连带责任;承担______8498元,并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向______市______人民法院提起上诉,______市______人民法院于______年______月______日作出如下判决,申请人承担______254212元,并对总额为374588元承担连带责任;承担______8128元,并对总额为11611元承担连带责任。

在诉讼期间,申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔,贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案,客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件,烦请贵司审核申请人所提交的附件,尽快对申请人作出理赔。

申请人:______

______年______月______日

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