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尊敬的.民政办：
本人某某，农业户口，出生于20xx年xx月xx日，今年xx岁，务农为生，无正式职业，现居住在――――，父母双亡，终身未婚，无儿无女，独自一人居住和生活。
今年二月份不慎摔伤大腿，手术和医疗费花了两万多元，原本就贫困的我如同雪上加霜，饮食起居不能自理，还需要药物治疗，生活极其艰难。
由于本人一直以务农、打散工为生，无稳定收入来源，生活极其清贫，加上几个多月病腿的治疗，已经使我完全丧失了劳动和生活自理能力，今后生活难以为继，陷入绝境。因此，现恳请民政部门考虑到我的实际困难，准予我申请农村“五保户”！
此致
敬礼
申请人
20xx年xx月xx日
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