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交警队：
申请人：
请求事项
请求x赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计xx元。
事实与理由
申请人与x于x年x月x日时分，在路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
申请人：
日期：
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