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申诉人________________,男,________________________出生,出生地________________,住________________________
代为申诉人_____________,男,________________________出生,出生地________________,住________________________
申诉人申诉人对__________市中级人民法院_______年_______月_______日作出的______________刑终号刑事裁定书,提出申诉。
请求事项
请求撤销原裁定,重新审理此案,并依法予以改判,宣告无罪。
事实与理由
此致
______________省高级人民法院
申诉人_____________________
代理申诉人:____________
_______年_______月_______日
申诉人:姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址。
对方当事人:姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址。
申诉人___因____一案,不服____人民法院于19__年_月_日__字第__号刑(民)事判决,提出申诉。
申诉的理由和请求如下:
__________________。
此致
____人民法院
申诉人:(签名盖章)
XX年XX月XX日
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