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尊敬的院领导、辅导员老师：
我是级专业班的学生xxxxx，由于需要xxx，现特向学校请假，请假时间为xxx年xx月xx日――xx年xx月xx日。在此本人保证回家期间遵守相关的'法律法规和行为规范，注意人身安全，保证及时返回学校。同时已将请假回家之事告知家长并已征得家长的同意。
恳请老师的批准。
请假人：xxx
家长签字：xxx年xx月xx日
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