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xx村（社区）委员会：
我是xxx乡（镇）xxx村（社区）xxx组村民，身份证号码是：xxxx，现年xx岁，全家xx口人，系xxxx对象（城镇低保/城镇优抚/城镇三无/城镇其他困难家庭/农村低保/农村优抚/农村五保/农村其他困难家庭），现代表我家庭申请崇州市城乡困难群众临时救助，申请原因：
我保证所提供的城乡困难群众申请临时救助各项资料完全真实，绝对没有隐瞒收入和财产、骗取城乡困难群众临时救助，如有任何隐瞒或与实际情况不符，我愿立即终止申请办-理；如已申请成功，我愿立即退出救助资格，退回已发款物；因此所造成的后果概由自己负责。
申请人：
日期：
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